Вульво-Вагинит ВУЛЬВО-ВАГИНИТ (vulvo-vaginitis), воспаление наружных половых органов и влагалища. Встречается, главн. обр., у детей. В 1884 г. Френкель (Frenkel, Гейдельберг) впервые указал на гонорройный характер детских В.-в. Новейшие исследования внесли ряд поправок как в учение об этиологии, так и в определение самого заболевания. Этиология. Многие авторы считают, что этиологическим моментом В.-в. у детей в 75—90% являются гонококки. Другие же исследователи, на основании своих данных, полагают, что гонококк только в 35,7% случаев является возбудителем В.-в. Кушелев-ский, на основании данных 1 Московского вен. диспансера, указывает приблизи- тельно такой же процент (38%). Из других этиологических факторов указывают на Micrococcus catarrhalis, стрептококки, кишечные микробы, пневмококки, дифтерийные палочки. Тсумара (Tsoumaras) описал «парагонококковый», а Кан—«гонококкоид-ный» В.-в., вызванный Грам-отрицательным диплококком, биологически не сходным с гонококком. Давно известны В.-в. на почве Oxyuris vermicularis. Под названием у. des-quamativa Эпштейн описывает физиолог, ка-тарр у грудных детей. Из других этиологических моментов указывают на термическое и медикаментозное раздражение (Кан), на инородные тела, на эксудативный диатез, невропатию, эндогенное ожирение и астению. В.-в. у детей можно наблюдать после перенесенной скарлатины, кори и пр. Соломонович (Госуд. вен. ин-т), на основании своих исследований, указывает на следующие факторы, к-рые могут послужить причинами, предрасполагающими к вульгарным В.-в. у детей: 1) лимф, конституция (гипо-пластическая аномалия), 2) эксудативный диатез, 3) мочекислый диатез, 4) эндогенное ожирение, 5) невропатия и 6) астения. В общем, детские В.-в. можно делить на два типа: на простой В.-в. (v. simplex s. vulgaris), к-рый составляет 60%, и гонорройный В.-в. (v. infantum gonorrhoica), к которому относится приблизительно 40% всех случаев. Негонорройный В.-в..В этиологии простых В.-в. лежит ряд указанных выше конституциональных заболеваний детей, затем Oxyuris vermicularis. В отделяемом половых органов в большинстве случаев обнаруживаются Грам-по ложительные диплококки, иногда Micrococcus catarrhalis, стрептококки, кишечные и дифтерийные палочки. Течение б-ни' так же разнообразно, как и ее этиология. Нередки такие формы, особенно у детей раннего возраста, когда б-нь развивается медленно и постепенно; родители отмечают вначале небольшой зуд у ребенка, и лишь позднее являются б. или м. обильные выделения, к-рые оставляют пятна на белье. Чаще же, особенно у старших детей, уже в начале заболевания, через 3—5 дней после инфекции, отмечаются гнойные выделения желтого или желто-зеленого цвета. Вульва представляется отечной и покрасневшей. Продолжительность острого периода при негонорройных В.-в. может быть различна, в зависимости от возбудителя заболевания. При В.-в., встречающихся при кори или ветряной оспе, воспалительные явления чаще всего исчезают почти одновременно с выздоровлением ребенка от основного заболевания. При скарлатине выделения из влагалища встречаются от 50 до 70%(Mussliner); часто они совпадают с периодом шелушения и исчезают одновременно с ним; повидимому, в этих случаях имеется на слизистой влагалища процесс, аналогичный шелушению на коже, т. е. настоящего воспалительного процесса нет. Но, помимо этого, при скарлатине попадаются и формы В.-в., при к-рых имеются все признаки воспаления вульвы и влагалища. В.-в. при острицах обычно продолжается до тех пор, пока не будет проведено лечение остриц. Совершенно своеобразную клин, картину дают дифтерийные В.-в. Ребе- нок жалуется на жжение в области вульвы, боли при мочеиспускании. Вначале отмечается резкая краснота вульвы, вскоре покрывающейся сероватым налетом. Большие губы нередко резко отекают или приобретают багрово-красный оттенок.—-Из др. отдельных форм В.-в. необходимо отметить следующие: В.-в. новорожденных, представляющий собой по существу явление физиологическое. Наряду с усиленным шелушением кожи тот же процесс происходит и во влагалище, что вызывает нек-рые выделения, т. е. картину, сходную с В.-в. Встречается В.-в. у грудных детей и при нерациональном уходе за ребенком, когда при подмывании испражнения попадают в вульву или даже во влагалище. Особого внимания заслуживают, как указано выше, В.-в. у детей, страдающих эксудативный диатезом. При этих формах течение б-ни имеет перемежающийся характер. Как на лице у таких детей периоды тяжелой мокнущей экземы сменяются периодами лишь небольшого шелушения щек, так и В.-в. может давать картину обильных гнойных выделений, сменяющихся лишь небольшим покраснением вульвы. Такие В.-в. могут продолжаться вплоть до школьного возраста, с б. или м. длинными периодами благополучия. У девочек старшего возраста нередки В.-в., вызванные мастурбацией. Обычно в этих случаях наблюдается краснота, припухлость вульвы и зияние отверстия гимена. Если имеются обильные гнойные выделения, то причиной их могут быть инородные тела, застрявшие во влагалище при мастурбации. Необходимо еще упомянуть о так назыв. v. aphthosa, описанном Гейбнером (Heubner). При этом заболевании на слизистой вульвы и влагалища появляются афты, сходные с афтами во рту при stomatitis aphthosa, который обычно сопутствует vulvo-vaginitis aphthosa и является первичным заболеванием. Диагноз ставится на основании наличия описанных выше признаков воспаления слизистой оболочки вульвы и влагалища. Весьма важно выяснить этиологию заболевания. Прежде всего необходимо исключить гоноррею, что возможно при помощи бактериологич. исследования выделений (см. ниже). При наличии резкой красноты, а особенно если имеются налеты на слизистой вульвы, необходимо исследовать на дифтерию (посев). Весьма важно в этих случаях выяснить, не было ли в семье или квартире заболеваний дифтерией. В неясных случаях следует иметь в виду возможность наличия Oxyuris и сделать соответствующие исследования. Крайне важно путем исследования всего ребенка выяснить, не имеется ли дело с нарушением обмена или анемией. Установление этиологии каждого случая необходимо для определения диагноза и назначения правильного лечения. К сожалению, не всегда удается это сделать с полной достоверностью.—При лечении прежде всего нужно устранить причину, вызвавшую В.-в.; наряду с этим следует предпринять местное лечение. Лечение В.-в. у девочек необходимо проводить весьма осторожно. I С одной стороны, надо избегать глубоких энергичных спринцеваний, т. к. они могут повести к переносу инфекции на вышележащие органы и вызвать всякие осложнения вплоть до перитонита. С другой стороны, надо иметь в виду, что постоянное фиксирование внимания на половых органах представляет собой психическую травму и может служить источником мастурбации. В.-в. не-гонорройные не требуют для своего лечения каких-либо энергичных местных мероприятий; обычно оказывается достаточным обмывание наружных половых органов не крепкими дезинфицирующими растворами: Kali hypermang. (1:8.000), Liq. alumin. acetici 3 % или сидячие ванночки из тех же растворов. Наоборот, применение сильно действующих хим. агентов способствует раздражению слизистой и усилению выделений. Особенно резко это проявляется при вуль-во-вагините, связанном с эксудативным диатезом. Общеукрепляющее лечение в этих случаях всегда необходимо. Гонорройный В.-в. Фактически го-норройный В.-в. есть гоноррея маленьких девочек вообще, т. к. при нем, кроме вульвы и влагалища, поражаются и уретра, прямая кишка, цервикальный канал, придатки матки и брюшина. Описаны также случаи артритов и общей гонорройной инфекции у детей (см. Гоноррея).—Ч а с т о т а. По данным Дейля (Deyll), в амстердамских школах 1% всех девочек болен гонорройным В.-в. По данным Кушелевского, 1 вен. диспансер за последние пять лет обследовал в Рогожско-Симоновском районе г. Москвы 3.442 девочки в возрасте от двух до 14 лет. Среди этих детей гонорройный В.-в. был обнаружен в 3,9%, при чем в ясельном возрасте гонорройный В.-в. был найден в 2,3%, а в более старшем возрасте—в 4,1%. 1927 год дал значительное понижение этого процента. Так, в 1927 г. среди детей ясельного возраста гонорройный В.-в. обнаружен в 1,5%.— Возраст. Не все возрасты поражаются одинаково часто. Меньше всего (около 4%) дети болеют в возрасте до 1 года, а также в возрасте старше 13 лет. На возраст от 1 до 4 лет падает 30% всех больных, на возраст от 4 до 7—37%, на возраст от 7 до 10— 15%, а на возраст от 10 до 13 лет—10%. Т. о., на возраст от 1 до'7 лет падает 67% всех больных.— Пути проникновения инфекции довольно разнообразны; дети могут заражаться: 1) во время родового акта, при ягодичных предлежаниях, в случае болезни матери (Koblank); 2) когда они спят в одной постели с больными родителями; эта т. н. фамильная инфекция, по данным большинства авторов, является в 50% причиной детск. В.-в. (Кан, Шиперская, Ку-шелевский);3) когда дети пользуются бельем, губками и ночной посудой от 'б-ных взрослых или детей; 4) при пользовании загрязненными уборными в школах, детских колониях и пр. (по Каричевой и Карецкой, в 11,5%); 5) на почве stuprum (изнасилование; по материалу Шиперской, в 2,5%, а по данным Коричевой и Карецкой, даже в 17,8%).—Пат. анатомия детской го-норреи мало разработана. В стенке влагалища всегда имеется воспалительный инфильтрат, иногда проникающий на значи- тельную глубину. Железистый эпителий шейки находили в состоянии сильной пролиферации. Что касается тела матки, труб и яичника, то здесь нек-рыми авторами описаны эндометрит и пиосальпинкс, а затем местный и общий перитонит. Клин, картина и симптоматология. В остром периоде большие срамные губы бывают резко гиперемированы, отечны, покрыты гнойным отделяемым, к-рое вызывает на окружающей коже экзематозный процесс. Если осторожно раздвинуть большие срамные губы, виден гиперемиро-ванный и отечный клитор, а также воспаленный introitus urethrae и sulcus nympho-hy-menalis. Надавив на область промежности, можно видеть появляющийся из глубины влагалища гной. Уретра поражается при В.-в. часто, а по мнению нек-рых авторов (Valentin, Scomazzoni, Mattisohn), всегда или почти всегда. Бартолиновы железы поражаются очень редко (Fischer, однако, считает, что бартолинит у детей встречается в 30% всех случаев). Vagina у детей поражается гонорройным процессом всегда. Нежный эпителии, плохой отток, благодаря ги-менальному кольцу, и глубокие складки слизистой являются причинами, благодаря к-рым гоноррея так легко поражает детское влагалище. Слизистая вагины поражается до самых сводов. В острых случаях слизистая отечна, гиперемирована, разрыхлена, местами покрыта гнойными налетами. Иногда можно видеть кровоизлияние и экскориации. В складках всегда имеется скопление гнойного секрета. В хрон. случаях на стенке вагины видны ограниченные гипере-мированные участки и точечные кровоизлияния. Часто можно видеть сильную гиперемию в сводах как в боковых, так и в переднем и заднем.—Шейка матки. Относительно поражения шейки матки при В.-в. мнения расходятся. Поражения шейки не подлежат сомнению. Отечность, точечные кровоизлияния и настоящие эрозии можно хорошо наблюдать при вагиноскопии. Часто можно наблюдать одновременное поражение шейки и сводов. Однако, о частоте поражения шейки приходится сказать, что его можно наблюдать только в тяжелых случаях. Валентен нашла поражение шейки в 10%, другие же авторы (Scomazzoni)—значительно чаще. Зекен (Soecken) обнаруживал присутствие гонококков в отделяемом шейки матки очень часто, даже при острой форме В.-в. В случаях т. н. «закончившегося» процесса автор обнаружил гонококки в отделяемом шейки матки в 8 случаях из 86, т. е. в 9%.—Восходящая гоноррея, как уже указывалось выше, безусловно встречается, но, повидимому, очень редко. У детей с В .-в. иногда можно наблюдать резкие боли в животе в течение 2—3 дней, напряженный живот, а иногда и повышенную t°. Не следует ли рассматривать это явление как кратковремен. гонорройный пельвео-перитонит, конечно, сказать трудно.—П р я-мая кишка. На значение ректальной гонорреи у детей было обращено внимание только в последнее время. Прежде считали, что прямая кишка при вульво-вагините поражается сравнительно редко. Новейшие же исследования (Stumpke, Валентен и др.) показали, что прямая кишка поражается очень часто. Блюменталь (Blumenthal) даже указывает, что ректальную гоноррею находят во всех без исключения случаях. Фразер (Fraser) указывает, что в наблюдавшихся им случаях гоноррея прямой кишки клинически ничем себя не проявляла. Течение В.-в. у детей встречается в двух формах; одна течет как острое инфекционное заболевание, напоминает тяжелую форму восходящей гонорреи у взрослых и характеризуется теми же тремя основными признаками, а именно: бурным началом, хрон. упорным течением и частыми рецидивами. Другая форма начинается незаметно, отделяемое при ней ничтожно, никаких острых воспалительных изменений не имеется, т.о., она сразу принимает хрон. течение. Такие формы очень часты у детей раннего возраста. Начало детской гонорреи в первом случае характеризуется обычно обильными гнойными выделениями из мочеиспускательного канала и влагалища. В случае поражения уретры появляется резь при мочеиспускании, жгучая колющая боль и частые позывы. В области половых органов, благодаря экзематозному процессу на наружной коже, появляются сильный зуд и жжение, а в тяжелых случаях ребенок лежит с раздвинутыми ножками, т. к. всякого рода движения причиняют ему страдание. Иногда появляется и небольшое повышение t°, к-рое длится несколько дней. Но не во всех, однако, случаях В.-в. начинается так бурно. Некоторые случаи с самого начала принимают более хрон. течение. Острое течение б-ни обычно продолжается от 2 до 3 недель. По прошествии острого периода обычно исчезают и субъективные признаки. Экзематозные изменения наружных половых органов к этому времени также исчезают, равно прекращается и резь при мочеиспускании. Отделяемое становится серозно-гнойным или даже серозным. С этого времени начинается хрон. течение болезни, характеризующееся, гл. обр., рецидивами и светлыми промежутками между ними. Источником этих вспышек бывают проктиты, эндоцервициты, а иногда и уретриты или парауретриты. Следует знать источники рецидивов, т. к. источники эти обычно жалоб со стороны ребенка не выбывают и объективно себя мало проявляют. Диагноз В. - в. — бактериологический. Исследованию подлежит отделяемое вульвы, влагалища, уретры и прямой кишки. Исследование отделяемого шейки матки производить не следует (опасность восходящей инфекции). Разовое исследование секрета далеко недостаточно. Прежде чем решиться исключить гоноррею, следует произвести не меньше 3—4 исследований секрета каждого органа. В случае обнаружения непохожих на гонококки Грам-отрицательных диплококков следует произвести посев отделяемого на гоноррею. Секрет из влагалища берется при помощи тупой ложечки. Секрет из уретры следует брать через 2—3 часа после последнего мочеиспускания. Чтобы получить надежный для исследования материал из прямой кишки, следует промыть ее через катетер с двойным током. Промывную воду собирают в стакан, вылавливают плавающие хлопья и подвергают их микроскопическому исследованию. В случае надобности следует произвести провокацию раствором Люголя или же 1 %-ным раствором Arg. nitr. Америк. авторы (Mazer) предлагают аналогичный способ для исследования отделяемого влагалища. Промывная вода центрифугируется, и осадок исследуется на гонококки. При подозрении на дифтерию следует производить посев на дифтерийные палочки. Терапия. В остром периоде В.-в. специального лечения не требует. Ребенок должен в течение всего острого периода соблюдать постельный покой. Сидячие ванночки из настоя ромашки или шалфея, примочки из 1 %-ного раствора резорцина, 1 %-ного раствора борной кислоты или 3 %-ного раствора Alum. acet. очень скоро ведут к исчезновению наружной экземы. Длительное употребление примочек не рекомендуется. Хорошо действуют в подостром стадии присыпки из гигроскопич. nopohiKOB. Употребление мазей не рекомендуется. Принцип лечения В.-в. в остром периоде заключается в соблюдении строжайшей чистоты и в ношении ребенком закрытых панталон.—С переходом б-ни в хрон. состояние следует приступить к систематическому лечению В.-в., основанному на двух принципах: во-первых, на поднятии сопротивляемости детского организма, а во-вторых, на обеспечении гнойному отделяемому надлежащего стока из влагалища. Но т. к. слизистая вагины имеет очень много складок и карманов, а потому способствует задержке секрета, врач должен иметь в виду, что лечение детских В.-в. вещь трудная и длительная. Затрудняется оно еще и рядом осложнений, к-рые имеют место при этом заболевании. В вопросе о лечении хрон. В.-в. мнения клиницистов расходятся. Одни клиницисты стоят на той точке зрения, что следует щадить ребенка от всякого рода травмы, а потому ограничивают все лечение систематическими ежедневными (2 и 3 раза в день) сидячими ванночками из вяжущих веществ (настойка из ромашки или шалфея) и избегают применения вагинальных спринцеваний. Другие клиницисты, наоборот, настоятельно рекомендуют применение вагинальных промываний для предупреждения ретрогименального застоя выделений. К промыванию уретры обычно приходится прибегать не так часто. В случаях же упорного уретрита терапия должна быть такая же, как при уретрите у взрослых (см. Гоноррея, Уретрит). Что касается промывания влагалища, то следует иметь в виду, что спринцевания следует делать через мягкий резиновый катетер, при чем напор жидкости должен быть не сильным. Каждый работающий в этой области врач знает, как часто встречаются шоки у детей, которых спринцуют из высоко висящего ирригатора или в положении с приподнятым тазом. Для спринцевания рекомендуются те же растворы, что и у взрослых, но концентрация их должна быть в 4 раза слабее, чем для этих последних. На первом месте стоит раствор Kal. hypermang., к-рый следует брать в концентрации 1:10.000, далее—раствор ривано-ля в концентрации 1:1.000. Рекомендуется также 0,6—0,8%-ный раствор протаргола (не сильнее) или же гегонона, аргироля и пр. Дезинфицирующим средством является аль-баргин в растворе 1:1.000. Очень продолжительные спринцевания раствором протаргола не рекомендуются. Иногда хорошее действие оказывают свечи из 1—2%-ного протаргола. Свечи вводятся после произведенного спринцевания. Рекомендовались также тампоны и вдувания порошков во влагалище. Когда в отделяемом исчезают не только гонококки, но также и гной, и микроскоп. исследование обнаруживает преобладание эпителиальных элементов и появление Грам-положит. палочек, следует перейти к применению вяжущих средств, как 0,2%-ного раствора Zinc, sulf. или квасцов (1 десертная ложка на 5 стаканов воды). Гонококки не выживают на сухой поверхности, а потому вульва после тщательного промывания или после сидячей ванны должна быть вытерта ватой и присыпана гигроскопическими порошками (танин, тальк, дерматол и пр.). Осложнения, как парауретрит и другие, лечатся так же, как и у взрослых. О лечении гонорройного проктита, см. Проктит. Другие способы лечения, как горячие ванны по Вейсу (Weiss), гонококковая вакцина или же гонококковая бульонная культура по Безредка пока мало изучены. Дембская горячо рекомендует применение противогонокок-ковой сыворотки .—Лечение следует проводить безостановочно в течение шести месяцев, проверяя все время его результаты бактериоскоп. и микроскоп, исследованиями отделяемого. Исследования должны производиться через 1—2 недели. Если в течение трех месяцев подряд гонококки у ребенка не обнаруживаются, то по истечении шести месяцев с начала лечения делают перерыв в лечении и наблюдают за ребенком в течение 3 мес. через каждые 2 недели, производя каждый раз очень тщательный бактериоскоп. анализ. Если в течение этого срока у ребенка ничего не обнаруживается, то затем ребенок должен быть под надзором еще целый год и являться для осмотра через каждые 3 месяца. В случае же появления рецидивов следует тщательно обследовать уретру, парауретральные ходы, осмотреть кольпоскопом всю вагину и шейку матки, а также подвергнуть обследованию и прямую кишку (см. Вагиноскопия). Прогноз. По данным 1 Моск. венерол. диспансера, средняя продолжительность лечения детских В.-в.—от 6 до 18 месяцев. Полное и длительное выздоровление получается в 70%. В 25—30% получаются рецидивы, к-рые могут повторяться иногда два, а иногда и три раза. В единичных случаях детский В.-в. затягивается до половой зрелости. Об отдаленных последствиях гоноррой-ных В.-в. имеется очень мало исследований. Профилактика. Профилактика для новорожд. ребенка заключается (Epstein) во впускании нескольких капель 2%-ного раствора Arg. nitr. в вульву. Каждой б-ной женщине следует подробно растолковать все опасности переноса инфекции на ребенка и способы предупреждения его. Каждый б-ной ребенок должен всегда носить закрытые панталоны для предупреждения переноса ин- фекции на глаза или на других детей. Особо тщательная профилактика требуется в яслях, детских домах и школах. В этих учреждениях должны особенно скрупулезно соблюдаться меры по профилактике гонорреи: каждая вновь поступающая девочка должна быть обследована в этом направлении; при наличии выделений необходимо произвести бактериолог, исследование слизи не только из влагалища, но также из прямой кишки и мочеиспускательного канала. В дальнейшем, при врачебных осмотрах у детей раннего возраста должно фиксироваться внимание на половых органах. При уходе за девочка-, ми необходимо исключить все, что может повести к передаче инфекции: общие губки, полотенца и т. д. Ванны должны дезинфицироваться. Наряду с этим очень важны периодические обследования персонала. Сестры и няни, больные гонорреей, не должны допускаться в детские учреждения. Большую роль играет также санитарно-просве-тительная работа среди матерей и персонала детских учреждений. Бели, экзема наружных половых органов, intertrigo или вульвит требуют немедленного карантина и тщательного обследования. Лит.: Васильев А., Массовые заболевания vulvo-vaginitis, «Журнал Венерологии и Дерматологии», 1925, № 3; Д е м б с к а я В. К., Женская го-норрея, Л., 1928; S о ее к е н G., Die VaginaUlora im Kindes-u. Pubertatsalter, Zeitschrift Air Kinder-heilkunde, B. XL, 1926; Fiscal R., Therapie der Kinderkrankbeiten, Wien, 1927; M u s s 1 i n e г S., Uber Fluor bei Scharlach, Zeitschrift fur Kinderheil-kunde, B. XLVI, H. 1, 1928; Buschke A. u. Gum pert M., Geschlechtskrankbeiten bei Kindern, Berlin, 1926. M. Кушнир, С. Дулицкий.
Большая медицинская энциклопедия