Надключичная Ямка НАДКЛЮЧИЧНАЯ ЯМКА, надключичная область (regio, s. fossa supraclavicularis, s. trigonum ото-claviculare), занимает нижнюю часть боковой поверхности шеи и снаружи имеет вид треугольника. Границы ее: спереди—задний край m. sterno-cleido-mas-toidei, сверху—т. omo-liyoideus (лопаточно-подъязычная мышца), снизу (основание) — средняя часть ключицы. Нормально надключичная область слегка вдавлена; у худых людей и при затрудненном дыхании онаболее или менее резко западает, у жирных исчезает. Когда голова повернута в противоположную сторону, плечо опущено, а ыадпле-чье откинуто назад, то глубина ямки уменьшается, органы располагаются более поверхностно и более доступны при операциях. При обратных условиях ямка становится глубже, мышцы расслабляются, исследование органов облегчается.—При послойном рассмотрении надключичной области имеем 1) кожу тонкую, подвижную, легко смещаемую; 2) подкожную клетчатку с поверхности. фасцией; 3) подкожную мышцу (platysma) передне-нижней части области (рис.1); 4) еще глубже—первую шейную фасцию,к-рая одевает с двух сторон грудино-ключично-соск. мышцу, и соединяется по заднему ее краю в один листок, выстилающий всю боковую область шеи, прикрепляющийся внизу к верхнему краю грудины и ключицы и переходящий ниже ее в. поверхностную грудную фасцию; кзади, у медиального края трапециевидной мышцы листок первой фасции раздваивается, одевая эту мышцу с двух сторон (рисунок 2). Между платизмой и первой шейной фасцией проходят а) кожные нервы шейного сплетения (nn. supraclaviculares et acromia- les), к-рые выходят из-за середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и спускаются вниз и кнаружи; б) мелкие артерии, ветви a. transv. scapulae et colli (no- i/ x Рисунок 1. Поверхностный подкожный спой шеи: 1—m. sterno-cleido-mast. (покрыт фасцией); 2—fascia superficialis; 3—подкожная артерия; 4 — m. trapezius; 5—отвернутая кожа; в—п. supraacromialis; 7—п. supraclavicularis; 8— m. platysma myoides; 9—п. cervicalis cutaneus transversus; 10—n. auricularis; 11—ветвь п. cervicalis superficialis из plexus cervicalis. перечной артерии лопатки и шеи) и a. colli super!'. (поверхностной артерии шеи); в) соответствующие им вены, впадающие в наружную яремную вену; последняя находится б. ч. во внут- ^ } л реннем углу над-ключичн. области, спускаясь с передней поверхности грудино - ключич-но-еосковой мышцы вниз и кнаружи, прободает первую и вторую шейные фасции и вливается в подключичную вену. По ходу вен, гл. образ, наружной яремной, идут поверхности. лимф. сосуды и железы. После снятия первой шейной фасции видна лопа-точно - подъязыч. мышца, к-рая начинается с верхн. края и поперечной связки над вырезкой лопатки, идет кверху и вперед, подходит под грудино-ключично-соско-вую. мышцу и над главным сосудисто-нерв- -V^a % Рисунок 2. Поперечный разрез области надключичной ямки; 1—кожа; 2—m. trapezius; 3— листок первой шейной фасции; 4—т. scalenus medius; 5—корешок шейного сплетения; 6'—m. scalenus anticus; 7—VI шейный позвонок; 8— a. carotis, кнаружи кпереди от нее v. jugularis interna; 9—щитовидная железа; 10— musculus omo-hyoideus; 11— m. sterno-thyreoideus; 12—т. sterno-cleido-mast.; 13 —т. platysma. ным пучком прикрепляется к подъязычной кости (рисунок 3). Надключичная область ею делится на два треугольника: 1) верхний (trig, omo-trapezoides), заполненный жировой клетчаткой, в которой проходят незначи- Рисунок 3. Правая надключичная ямка. Груди-но-ключично-еосковая мышца удалена. Ключица оттянута книзу: l—m. trapezius; 2—m. omo-hyoideus; 3—а. и v. transversa colli; 4— нервное плечевое сплетение; 5—a. subclavia; б—v. subclavia; 7—v. transversa scapulae; s— ключица; 9—truncus lymphaticus axillaris; 10— v. jugularis interna; 11— truncus lymphaticus jugularis; 12—m. scalenus anticus; 13—n. phre-nicus; 14— верхние глубокие шейные лимф. железы (нижние удалены). (По К. Есинову.) тельные кровеносные сосуды и ветви шейного сплетения; выше их из-под заднего края середины грудино-ключично-сосковой мышцы к трапециевидной идет nervus accessorius Willisii; 2) нижний, меньший треугольник (trig, omo-claviculare), ограниченный вверху лопаточно - подъязычной мышцей, внизу — ключицей, спереди—грудино-ключично-сосковой мышцей. Л опаточно-подъязычная мышца одета со всех сторон второй шейной фасцией, которая в виде треугольной пластинки идет от верхнего края этой мышцы вниз и в стороны; внизу прикрепляется к вырезке лопатки, к заднему краю ключицы и переходит в фиброзную пластинку, одевающую подключичную мышцу и вену. Продолжение второй шейной фасции в медиальную сторону охватывает и сопровождает остальные передние надгрудинные мышцы шеи (mm. ster-no-thyreo-hyoidei). Между первой и второй шейными фасциями имеется жировая клетчатка; в ней проходит вдоль верхне-заднего края ключицы поперечная вена лопатки. После удаления лопаточно-подъязычной мышцы и второй фасции открывается углубление, или ложе надключичной области, имеющее форму треугольной пирамиды; передний и задний края ее соответствуют наружным границам Н. я., а срединный—поперечным отросткам шейных позвонков. Из трех стенок пирамиды боковая отделяет ложе от наружных покровов и только-что была послойно описана; задняя образована мышцами, идущими от шейных позвонков к I и II ребрам—mm. scaleni medius et posticus. Срединная стенка образована грудино-клю- чично-сосковой мышцей и глубже—под ней лежащей передней лестничной мышцей (т. scalenus anticus), начинающейся на поперечных отростках Сш—Cyj и прикрепляющейся к бугорку Лисфранка на I ребре (рис. 2). Срединная стенка имеет две щели: переднюю лестничную—между передней лестничной и грудино - ключично - сосковой мышцами, через к-рую проходят подключичная вена, грудобрюшный нерв и поперечная артерия лопатки; заднюю лестничную щель — между передней и средней лестничной мышцами; через заднюю лестничную щель проходят подключичная артерия и плечевое нервное сплетение (рисунки 3 и 4). Лестничные мышцы покрыты отростком фасции из третьего шейного апоневроза (fascia praevertebralis). Основание надключичного ложа треугольной формы; боковой край его образован ключицей, задний—краем лопатки, срединный— линией, проведенной от заднего края грудино - ключично - сосковой мышцы к поперечному отростку Суь оно делится I ребром на наружную часть, занятую ключицей, подключичной мышцей и I ребром, и на срединную, соответствующую верхнему отверстию грудной полости (apertura thoracis superior), в котором помещается купол плевры и верхушка легкого. Здесь к куполу плевры в углу, образованном передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи с вершиной Рисунок "). Правая надключичная ямка: 1 — щитовидная железа; 2—lgl. praetrachealis; 3-—v thyreoidea inferior; 4—lgl. supraclavicula-res med.; 6—n. vagus; 6—фасция сосудистого пучка; 7— a. carotis; S и 17—a. subclavia; 9— суставная впадина для удаленной ключицы; 10— v. anonyraadextra; И—плевра (купол); 12 и 23—п. phrenicus; 13— a. mammaria interna; 14—сухожилие грудино - ключично - сосковой мышцы; 15—v.subclavia; 16—г. transversa colli; IS—a. transversa colli (место отхождения); 19— нервное сплетение; 20— та. scalenus anticus; 21—a. cervicalis ascendens (a. thyreoidea inf. атипично отходила глубже); 22—v. vertebralis. (По К. Есипову.) его—на поперечном отростке CVt (angulus scaleno-vertebralis), прилежат: первая часть подключичной артерии с ее ветвями—a. vertebralis, a. mammaria int. и третий шейный узел симпатического нерва (рис. 5). Ложе Н. я. снабжено б. или м. развитой жировой клетчаткой, окружающей органы данной области и выполняющей промежутки между ними и стенками. С медиальной стороны она переходит в клетчатку грудино-клю-чично-сосковой области, внизу—в клетчат- 12 11 10 8 У Рисунок 5. Правая надключичная ямка. Глубокий отдел (angulus scaleno-vertebralis): I—отвернутая щитовидная железа; 2—lgl. paratracheales («recurrens Kette»); 3—v. thyreoidea inferior; 4—n. recurrens; 5—n. sympathicus; 6—lgl. paratracheales; 7—a. anonyma (перерезана); 8— v. subclavia; 9—плевра (купол); 10—n. vagus; 11—a. mamrnaria interna; 12— плевра; 13—v. subclavia (наружный отрезок); 14—a. subclavia; 15—v. transversa colli; Id—m. scalenus anticus; 17—a. transversa colli; 18—ansa Vieus-senii (заднее колено); 19—n. phrenicus; 20— глубокий узел симпатического нерва; 21—а. thyreoidea inf.; 22—средний узел симпат. нерва (gaLgl.thyreoideum); 23— v. jugularis int.; 24—a. carotis int. (По К. Есинову.) <�ку средостения и подмышечной впадины. В ней располагаются глубокие надключичные или нижние глубокие шейные лимф, железы (lgl. cervicales prof, inf.), к-рые собирают .лимфу с боковой и срединной области шеи. Через анастомозы с подмышечными железами возможна связь этих желез и с грудной железой. Подключичная вена (v. subclavia) ^вступает в надключичную область, находясь на I ребре медиально от подключичной артерии, а далее—ниже и впереди от нее; идет в поперечном направлении скрыто позади ключицы, но кпереди от передней лестничной мышцы, к-рая отделяет вену от подключичной артерии. Фиброзная фасция, идущая главн. обр. от второй шейной фасции, фиксирует, охватывая, подключичную вену и препятствует спадению ее просвета, почему при ранении ее, как и др.. вен шеи, легко проявляется присасывающее действие грудной клетки, и наступает воздушная эмболия. Эта же фиброзная пластинка защищает вену от повреждения осколками при переломах ключицы. Подключичная артерия, лежа непосредственно на куполе плевры, вступает в надключичную область через заднюю лестничную щель из - за передней лестничной .мышцы; ложится далее на ^ерхнюю поверх- ность I ребра, подходит под m. subclavius в области средней части ключицы и ниже носит уже название a. axillaris (подкрыльцовой артерии). Из ветвей подключичной артерии в надключичную область проходят: поперечная артерия лопатки—идет впереди передней лестничной мышцы вдоль задней поверхности ключицы к вырезке лопатки; восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens)— идет вверх по передней лестничной мышце; реберно-шейный ствол (truncus costo-cervi-calis) с ветвями—глубокой шейной артерией к мышцам шеи и верхней межреберной—к и II межреберьям; поперечная артерия шеи проходит б. ч. между пучками плечевого сплетения кнаружи и назад по наружной поверхности средней лестничной мышцы под т. levat. anguli scapulae (рис. 5 и 6). Соответственно этим артериям идут вены, впадающие или в angulus venosus или в v. jugularis ext.—В angulus venosus или в v. subclavia впадают главные лимф, сосуды шеи, верхней конечности и грудной полости, раздельно или общим стволом: слева—ductus thoraci-cus, справа—ductus lymphaticus dexter. По передней поверхности передней лестничной мышцы спускается грудобрюшный нерв (п. phrenicus) от Сш—Су, ложится ниже между подключичной артерией и веной и переходит в средостение. Плечевое сплетение (plexus brachialis) появляется в надключичной области через наружную лестничную щель, выше и кзади от подключичной артерии; нижние пучки его прилежат к куполу плевры; от него отходят в Н. я. подключичный (nervus subclavius), длинный грудной (п. thora-cicus longus) и тыльный нервы лопатки (nervus dor-salis scapulae). Различная форма надключичной области, а также степень западения Н. я. зависят в значительной мере от конфигурации грудной клетки, resp. от консти-туциональн. типа субъекта.Наприм. у астеников Н. я. уже в норме бывает резко выраженной и, наоборот, она почти совершенно сглажена у лиц гипер-стенической конституции. Изменение формы надключичной области (подчас значительное) имеет место также в патолог, состоянии.Резкое западение Н.я.,одно или двустороннее, наблюдается при сморщивании верхушки легкого и может быть одним из важных симптомов фиброзного tbc легких (см. Туберкулез легких). То же наблюдается иног- Рисунок 6. Глубокий отдел надключичной ямки в поперечном разрезе: 1—m. longus colli; 2—a. veitebralis; 3— a. cervicalis profunda; 4— нижний симпат. узел шеи; 5—п. recurrens; 6—пищевод; 7—трахея; 8— truncus thyreo-cervicalis; 9—a. carotis; Ю— п. vagus; 11—место впадения яремной вены в angulus venosus; 12— a. mamrnaria int.; 13—1 ребро; 14— V. subclavia; 15—ductus thora-cicus; 16—a. subclavia; 17— n. phrenicus; 18—a. transversa scapulae; 19,—m. scalenus anticus; 20—a. transversa colli; 21—Ug. costo-pleurale; 22—plexus brachialis; 23—ii-gamentum pleuro-transversa-rium; 24—m. scalenus medius. Ill иг да при заращениях плевры после перенесенного плеврита. Выбухание надключичной области имеет место при эмфиземе, флегмонах и абсцесах и вследствие гнойного воспаления надключичных лимф, желез; при опухолях, исходящих из лимф, желез (лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз и проч.); иногда при низко спускающихся бронхиоген-ных кистах. Деформируется надключичная область при переломах ключицы, при редко встречающихся грыжевых выпячиваниях легких вследствие эмфизематозного расширения. Ранение подключичной артерии чаще случается в третьей.части ее по выходе из лестничной щели. Остановка кровотечения производится наложением лигатуры из разреза параллельно ключице в trig. ото - claviculare или временно прижатием артерии к I ребру. Аневризмы подключичной артерии бывают чаще, чем у других шейных сосудов; у мужчин чаще, чем у женщин, справа чаще, чем слева.—В Н. я. производится ряд оперативных вмешательств на ее органах: подход к грудобрюшному нерву, подход к I ребру по способу Коффи (Cof-fey) для резекции его при tbc легких, анестезия плечевого сплетения по Куленкамп-фу (Kulenkampfi) и пр. г. приходько.
Большая медицинская энциклопедия