Рентгенотерапия РЕНТГЕНОТЕРАПИЯ. Содержание: Биологии- действие рентген, лучей . .......634 Распространение и поглощение рентгеновской энергии ...;...................638 Квантиметрия .................... 640 Квалиметрия........,............642 Методика Р......................644 Повреждения, вызываемые рентген, лучами . . .645 Р. в дерматологии..................64 8 Р. в гинекологии..........'........6 50 Р. при хирургич. заболеваниях..........653 Р. при внутренних болезнях............658 Рентгенотерапия, применение рентген. лучей с лечебной целью. Уже вскоре после открытия рентген, лучей было обнаружено, что лучи эти способны оказывать биол. действие на животные ткани: в результате применения рентгеновских лучей с диагностической целью иногда получалось на подвергшихся облучению участках покраснение кожи, выпадение волос, а в нек-рых случаях и изъязвления. Эти наблюдения привели к попыткам применения рентген, лучей с терап. целями. Уже в 1896 г. Фрейнд (Freund) сделал попытку повлиять при помощи облучения рентген. лучами на naevus pigmentosus pilosus. Этим было положено начало Р. заболеваний кожи (поверхностная рентгенотерапия). В ближайшие годы метод этот был испробован почти при всех кожных заболеваниях и занял в этой области медицины прочное положение. Приблизительно до 1903 года известно было лишь действие рентген, лучей на кожу. К этому времени Альберс Шенберг (Albers Schonberg) ¦опубликовал свои исследования о действии рентген, лучей на половые железы у самцов. Вслед за этим появились сообщения Гейнеке (Heinecke) о разрушительном действии рентген. лучей на белые элементы крови и работы Гальберштедтера (Halberstadter) и других о влиянии рентген, лучей на половые железы у самок. Этими исследованиями были положены основы так наз. глубокой Р., к-рая ставит себе целью воздействие при помощи рентген. лучей на заложенные в глубине человеческого тела органы и ткани и которая за последние десятилетия развилась в мощную дисциплину со своей особой методикой, опирающейся на многочисленные клин, наблюдения и экспериментальные исследования. Биологическое действие рентгеновских лучей. Биол. действие рентген, лучей является результатом поглощения рентген, энергии клетками. О сущности и деталях как этапов превращения рентген, энергии, так и происходящих при этом в клетках физ.-хим. процессов наши знания в связи с чрезвычайной сложностью биол. явлений крайне скудны. Несомненно только, что первым этапом в ряду этих изменений является т. н. фотоэлектрический эффект, общий для всех видов электромагнитных излучений и состоящий в отщеплении электронов от атомов клетки. В виду сравнительно небольшой длины волны рентген, лучей и значительной величины присущего им кванта эти электроны обладают значительной энергией, чем и объясняется особенно мощное биол. действие рентген, лучей. Относительно дальнейших этапов происходящих в клетках под влиянием рентген, лучей процессов наши знания не выходят за пределы б. или м. достоверных гипотез — изменения (денатурирование) клеточных белков, повышение'темп., возможное скоптение высоких темп, в стдеть-ных точечных пунктах (Punktwarmenhypothe-se Dessauer'a), изменения клеточных ферментов и др. Гораздо лучше изучены конечные результаты этих процессов в виде поддающихся гист. исследованию морфологических, а отчасти и фнкц. изменений в клетках. Изменения эти касаются гл. обр. клеточного ядра. Отмечается набухание и вакуолизация ядра (вакуольная дегенерация), а в дальнейшем пикноз его. Особенно чувствительны к рентген. лучам хромосомы. В связи с этим в первую очередь страдает функция размножения. В зависимости от степени воздействия деление клеток задерживается или совсем останавливается, что находит свое выражение в значительном уменьшении или отсутствии митозов в облученном участке. Большинство авторов стоит на точке зрения, что эти изменения клеточного ядра наиболее существенны и характерны для биол. действия рентген, лучей (Kernhypothese). Изменения в протоплазме наступают, по мнению этих авторов, позже, когда клетка уже гибнет, т. е. имеют вторичный характер. Имеются сторонники примата изменений протоплазмы под влиянием рентген. лучей (Protoplasmahypothese; Вайль и Френкель, Niirenberger). To же относится к вопросу об изменении клеточной мембраны в смысле увеличения проницаемости клеточной мембраны под влиянием рентген, лучей. Из области влияния рентгеновских лучей на клетку (растения, одноклеточные организмы) особый интерес представляет вопрос о возможности воздействия при помощи рентген, лучей на бактерии. Многочисленные экспериментальные исследования установили, что рентген. лучи оказывают бактерицидное влияние на бактерии in VІtro, но что для этого требуются столь огромные дозы, что возможность практического применения на живом организме совершенно исключается. Несомненное влияние рентген, лучей на бактериальные процессы (tbc, острые воспалительные процессы) основано на образовании защитных ферментов, стимулировании соединительной ткани и т. д. Несомненно, что кроме вышеуказанных изменений морфол. характера в организме под влиянием рентген, лучей происходят значительные изменения фнкц. характера, проявляющиеся в изменении основного и межуточного вз& обмена, во влиянии на вегетативную нервную систему (понижение кровяного давления) и функции эндокринных желез. По всей вероятности в теле едва ли найдется функция, к-рая оставалась бы совершенно незатронутой воздействием рентген, лучей. Но все эти вопросы находятся еще в стадии изучения. В связи с этим разносторонним влиянием рентген, лучей на различные системы и органы человеческого организма стоят наблюдаемые у человека после облучения сравнительно большими дозами расстройства общего характера (Rontgenkater немецких авторов). Они состоят в явлениях общей разбитости, головной боли, тошноты, рвоты, изредка сопровождающихся небольшими повышениями темп. Явления эти наступают через несколько часов после облучения и исчезают через 1-—2 дня. В общем интенсивность этих явлений растет с величиной данной больному рентген, дозы и стоит в известной зависимости от облученного участка тела. Наиболее часто и сравнительно резко выраженные явления общей реакции встречаются после облучения области живота. О причинах этих явлений высказаны многочисленные гипотезы: отравление озоном и вредными нитр о зными газами, образующимися благодаря высоким напряжениям у полюсов рентген. трубки, индуктивная зарядка тела больного и многое другое. На более прочных основаниях покоится предположение, что причина этих общих явлений лежит в обеднении крови и тканевых соков хлористым натрием (Volz, Holzknecht, Sielmann). Подтверждением этого предположения отчасти служит благоприятное влияние введения изотонического раствора поваренной соли на явления Rontgenkater. Вероятнее всего, что эти явления суть результат отравления организма продуктами распада клеток (некрогормоны) под влиянием рентген, лучей. В связи с этим распадом белков стоит по всей вероятности и вышеупомянутое обеднение тканей NaCl. Биол. действие рентген, лучей характеризуется нек-рыми чертами, имеющими огромное значение при применении их в рентгенотерап. практике. В связи с тем, что биол. эффект есть результат поглощения рентген, энергии тканями, степень этого эффекта, при прочих равных условиях, зависит от величины т. н. дозы, т. е. количества поглощенной тканью рентген, энергии. Чем выше подведенная к клетке рентгеновская доза, тем больше получаемые в ней в результате облучения изменения. От степени и глубины этих изменений, структуры и жизнедеятельности клетки зависит возможность восстановления нарушенной функции и возвращения клетки к нормальной жизни. В результате воздействия значительных доз все нарушения могут достигнуть столь высокой степени, что восстановление нормальной жизнедеятельности становится уже невозможным и клетка погибает.—До сих пор в литературе еще дебатируется вопрос о т. н. «раздражающем действии» рентген, лучей. Под «раздражающим» действием понимают такого рода воздействие, в результате которого получается повышение жизнедеятельности клетки, повышение ее специфической функции, а может быть и функции размножения. (Вместо неточного термина «раздражающее действие» правильнее говорить о стимулирующем биопозитивном действии в противоположность угнетающему бионегативному эффекту.) Уче- ние о «раздражающем действии» рентген, лучей основывается на т. н. законе Арндт-Шульца (см. Аридт-Шулыа закон). По аналогии часть рентгенологов стала объяснять нек-рые явления, наблюдаемые при применении небольших доз рентген лучей, биопозитивным, стимулирующим эффектом этих малых доз. В качестве примера можно упомянуть о повышении свертываемости крови под влиянием освещения селезенки небольшими дозами рентген, лучей и др. Особенную роль некоторое время играло утверждение, что-малые дозы рентген, лучей способны вызвать ускоренный рост злокачественных новообразований. Не говоря уже о том, что по новейшим исследованиям само вышеизложенное положение Арндт-Шульца не имеет характера общего биол. закона, удалось выяснить, что в тех случаях, где действительно под влиянием облучения малыми дозами рентген. лучей получался биопозитивный эффект г последний объясняется не непосредстве иным стимулирующим действием рентген, лучей, а действием продуктов распада, т. е. в конечном счете в результате угнетающего бионегативного действия рентген, лучей. Спор о возможности биопозитивного действия рентген, лучей пока еще окончательно не разрешен, но большинство авторов склоняется к мысли о признании за рентгеновскими лучами исключительно деструктивного бионегативного действия (см. Радио-терапия),, '. Своеобразной о с о бе нноотью биол.. д е йс т вия рентген, лучей является то обстоятельство, что эффект, воздействия проявляется не немедленно; а лишь по прошествии нек-рого времени. Между моментом облучения и проявлением реакции имеется т. н. латентный период, продолжительность к-рого в значительной степени зависит от величины подведенной дозы. Чем при прочих равных условиях доза'выше, тем этот период короче. Впрочем следует указать, что лятентный период есть понятие относительное. Чем тоньше становятся наши методы исследования, тем раньше мы открываем начальные стадии воздействия рентген, лучей. По всей вероятности изменения наступают немедленно после облучения, но мы не имеем в наст, время средств,, при помощи которых мы были бы в состоянии обнаружить самые начальные стадии этих изменений.—Дальнейшей особенностью рентге-нобиологического процесса является кумулятивный эффект небольших, следующих вскоре друг за другом доз. Небольшие дозы, данные в промежуток времени, недостаточный для того, чтобы действие 'предыдущей дозы уже исчерпалось, суммируются и могут дать в результате эффект, свойственный сумме этих доз. Недоучет кумулятивного действия рентген, лучей при проведении Р. может иметь своим результатом нежелательные повреждения органов и тканей (см. ниясе). Степень кумуляции повидимому различна для различного рода клеток и тканей и может даже изменяться для данной ткани в зависимости от ее-стадия развития. Так, имеется разница в кумуляции между покоящимися и проросшими семенами. Различия в кумуляционном эффекте между различными клетками играют повидимому значительную роль в лечении злокачественных новообразований по методу дли-тельнодробнаго облучения (см. ниже). Чрезвычайно характерной, имеющей огромное практическое значение особенностью рент- ] ЕНТГЕНОТЕРАНИЯ 63» генобиологического процесса является различная чувствительность различных клеток и тканей к рентген, лучам. На одну и ту же дозу различные клетки реагируют в различной степени или, что одно и то же, для получения определенного эффекта к разным тканям приходится подводить различные дозы рентген, энергии. Сущность этой различной рентгеночувствительности далеко еще це изучена, но несомненна связь между чувствительностью различных клеток к рентген, лучам, с одной стороны, и интенсивностью их проли-феративной функции и происходящих в них биол. процессов—с другой. Эта связь находит себе выражение в так наз. законе Бергонье-Трибондо, по к-рому рентген, чувствительность клетки тем выше, 1) чем интенсивнее ее проли-феративная функция (напр. злокачественные новообразования), 2) чем дольше продолжается у нее состояние кариокинеза, 3) чем меньше окончательно зафиксированы ее морфология и функция (белые элементы крови). К этим признакам несомненно следует еще прибавить интенсивность происходящих в клетках физ.-хим. процессов, чем обусловливается особая рентген, чувствительность клетки с повышенной функцией (напр, клеток струмы при б-ни Базедова, кожи в состоянии гиперемии и т. п.). Этот факт различной чувствительности различных клеток к рентген, лучам имеет первостепенное значение для Р., т. к. только благодаря этой особенности рентгенобиологического процесса мы имеем возможность при облучении сложного, построенного из различных тканей органа воздействовать определенным образом на наиболее чувствительные к рентген, лучам клетки,, мало затрагивая остальные, менее чувствительные. Это явление обозначается не совсем точно как элективное дейст-в ие рентген, лучей. Лишь благодаря элективному действию мы имеем возможность при облучении органа, пораженного злокачественным новообразованием, уничтожить опухоль, не уничтожая самого органа в целом и отдельных тканей его. Ниже мы приводим сравнительную таблицу чувствительности нормальных тканей к рентген, лучам (модификация таблицы Гейнеке-Пертеса),. За единицу чувствительности в этой таблице принята чувствительность к рентгеновским лучам кожи головы и туловища взрослого человека. Таблица чувствительности нормальных тканей к рентген, лучам. Чувст- Чувст- Ткани витель- Ткани витель- ность ность Лимфатическая Потовые и саль- 20 (и ные железы . . выше) Кож г головы и Testes и ovarium туловища br рос- Кожа лица у 1,0 3,5 Па ренхима пе- Детск-ий хрящ . 2,5 чени и почек . 0,9 Слизистая .... 2,0 Соединительная Волосяной, сосо- 0,7 1,8 Мускульная Кожа туловища 0,3 у детей .... 1,6 0,28 Intima кровено- Костная ткань , 0,25 сных сосулов 1,6 Кожа лица взрос- 1,8 Одно время сильно дебатировался вопрос о зависимости между рентгенобиологическим эффектом и длиной волны (жесткостью) примененной рентген, энергии. Предполагалось, что жестким лучам свойственен меньший биол. эффект. Новейшие исследования, основанные на точной дозиметрической методике, заставляют с большей вероятностью предположить, что как характер, так и степень биол, эффекта, при прочих равных условиях, исключительно зависят от количества подведенной к клетке рентген, энергии, независимо от примененной жесткости. При. облучении любого расположенного в* глубине человеческого тела органа рентген. лучи должны пройти через кожу. Уже поэтому реакция кожи на воздействие рентген, лучей представляет для нас особый интерес. Кроме того, как мы увидим в дальнейшем, реакция кожи на рентгеновские лучи положена в основу биол. метода измерения рентген, лучей. По-этим соображениям мы должны раньше, чем. излагать способы рентген, дозиметрии, подробнее остановиться на явлениях реакции кожи под воздействием рентген, лучей (реакция остальных нормальных и пат. тканей будет-изложена ниже в связи с Р. соответствующих органов).—Р еакция I степени: при-облучении кожи максимально допустимой (не вызывающей длительных изменений) дозой рентген, лучей часто (не всегда) в течение первых 24 часов после облучения появляется легкое покраснение, а иногда и отечная припухлость облученного участка кожи. Эта так наз. «ранняя реакция» бесследно исчезает через 1—2 дня. Приблизительно спустя 8 дней после облучения наступает главная реакция— покраснение кожи, за которым недели, через 2—3 следуют пигментация и шелушение кожи. В начальном стадии этой главной реакции характерно припухание кожных фоликулов, выступающих в виде красных точек. Приблизительно на 3-й неделе присоединяется выпадение волос, полное восстановление которых наступает в течение ближайших 8 недель. Пигментация может оставаться долгое время.. Доза, вызывающая такую реакцию, так наз.. эритемная доза (ED), положена в основу биол., метода измерения рентген, лучей и обозначается обыкновенно как НЕЕ) (Haut-Einheits-Dosis—кожная дозиметрическая единица).— Полная HED принимается за 100%. При несколько меньшей дозе мы имеем эпиляцию при отсутствии покраснения, характерного для главной реакции (субэритематозный эффект).— Реакция II степени: при увеличении дозы (на 20—40%) реакция наступает раньше (через 2 недели), покраснение и припухание-гораздо интенсивнее и болезненнее; при дальнейшем увеличении дозы реакция сопровождается образованием пузырей (dermatitis bullosa)-с резким слущиванием эпидермиса и болями. После заживления остается атрофия кожи, телеангиектазии и сильная пигментация. Волосы частично или совсем не отрастают.— Реакция III степени: при увеличении дозы до 80% (ожог III степени—Rontgen-ulcus). Через 7а—1 неделю—такие же явления,. как при реакции II степени. Покраснение пятнистое с синеватым оттенком. Глубокие' некрозы кожи. Заживление требует продолжительного срока (месяцы и даже годы), нередко-необходимо оперативное вмешательство (экстирпация и трансплянтация). Распространение и поглощение рентген.энергии. Не меньшее значение, чем реакция кожи, для техники и методики Р. и рентген, дозимет- '639 рии имеют законы распространения и погло-'щения рентген, лучей в теле. Интенсивность падающей на тело рентген, энергии постепенно, по мере прохождения через него, уменьшается. Уменьшение это происходит по трем причинам: 1) по закону, общему для всех видов -лучистой энергии, уменьшение интенсивности обратно пропорционально квадрату расстояния; '2) вследствие поглощения рентген, энергии тканью и превращения ее в другие виды энергии; 3) вследствие рассеяния рентген, лучей. В результате этого уменьшения интенсивности рентген, энергии по направлению в глубину, глубинная доза постоянно должна оставаться меньше .поверхностной дозы, а т. к. максималь-шой допустимой поверхностной дозой является HED, то следовательно—ниже HED. Но при щелом ряде заболеваний для достижения достаточного терап. эффекта необходимо подвести к заболевшему органу дозы, близкие к HED или (как напр. при раке) даже несколько превосходящие эту дозу. Для достижения этой цели служит специальная методика облучения, которая повышает «глубинный коефи-циент», т. е. увеличивает соотношение между поверхностной дозой и дозой в глубине тела. -Невыгодное влияние на глубинную дозу, заключающееся в уменьшении интенсивности с квадратом расстояния, уменьшается с увеличением фокусного расстояния (простой геометрический расчет). В связи с этим в глубокой Р. пользуются фокусным расстоянием до 1 м. Невыгодное влияние поглощения рентген. энергии поверхностными слоями может быть также значительно уменьшено путем повышения жесткости рентген, лучей. Поглощение рентген, энергии зависит: а) от хим. состава поглощающего тела (в этом отношении человеческое тело, за исключением костей, может 'быть приравнено к дест. воде; это условие не поддается произвольному изменению); б) от жесткости рентген, лучей—чем лучи жестче, •тем поглощение их меньше. Увеличивая жесткость рентген, лучей, мы достигаем того, что меньшее их количество поглощается поверхностными слоями и больше достигает расположенного в глубине органа, на к-рый мы желаем воздействовать. В связи с зависимостью жесткости рентген, излучения от напряжения на полюсах рентген, трубки, в глубокой терапии применяются напряжения в 180—220 kV. Значительное влияние на жесткость рентген. излучения и следовательно на глубинный кое-фициент имеет также фильтрация пучка рентген. лучей, исходящего из трубки. Рентген. излучение, получаемое из трубки, не является гомогенным, а представляет собой смесь лучей различной длины волны. Входящие в состав этого гетерогенного пучка мягкие лучи поглощаются почти целиком верхними слоями тела, гл. обр. кожей, к-рая т. о. сравнительно рано насыщается до максимальной дозы (HED) и является преградой для дальнейшего облучения. Ставя на пути пучка лучей металлические фильтры, поглощающие лишь мягкие лучи, ¦ отягощающие кожу, мы получаем возможность дольше облучать данное поле и соответственно доставить большее количество энергии в глубину к заболевшему органу. На практике в глубокой терапии обычно применяется фильтр в 0,5мм цинка или меди. Эти фильтры при обычной жесткости в 180—200 kV производят так наз. «практическую» гомогенизацию рентген. _ лучей, т. е. лучи после подобной фильтрации на практике проникают в глубину как лучи гомогенные. Для особых целей (см. ниже метод Кутара при рентгенотерапии карцином) употребляются фильтры и толще. При поверхностной терапии с напряжением в 80—100 kV употребляют фильтры из алюминия толщиной в 0,5—1,0—3,0 мм. Громадную роль в деле увеличения глубинного коефициента играет использование явления рассеяния рентген, лучей. Явление это состоит в том, что распространяющиеся прямолинейно рентген, лучи частично отклоняются от этого пути, «выбрасываются из него», рассеиваются. Каждый элемент облучаемого тела становится при этом как бы источником нового излучения—-вторичных рассеянных лучей, которые отличаются от первичного излучения не только своим направлением, но и жесткостью (лучи становятся при этом в большей или меньшей степени мягче — эффект Комптона). В отличие от поглощения («чистое поглощение») при этом происходит сравнительно небольшое уменьшение рентген, энергии, а гл. обр. перераспределение ее в пространстве. В отличие от поглощенных в вышележащих слоях рентген, лучей рассеянное излучение не теряется для терап. эффекта в глубине. Наоборот, это излучение направляется обратно в окружающую ткань, там частично поглощается и т. о. значительно увеличивает глубинную дозу (Streuzusatzdosis—добавочная доза Friedrich'a). Величина этой добавочной дозы растет с увеличением жесткости рентген. лучей (условие, само собой выполняемое в глубокой терапии; и с увеличением поля освещения до размеров 20x20 см (правильнее, с увеличением объема облучаемого тела). Увеличение жесткости, фильтрация, увеличение фокусного расстояния и величины поля наряду с методом многопольного освещения (см. ниже) дают нам в руки способы доведения дозы в глубине до размеров, необходимых для терап. эффекта, не выходя при этом с нагрузкой кожи за пределы ее толерантности. Как видно из вышесказанного, величина поглощенной тканью рентген, энергии—дозы—¦ играет первостепенную роль в рентгенобио-логическом эффекте. Поэтому понятно, что на разработку техники и методики измерения рентген, дозы (дозиметрия) обращено было уже в ранних стадиях Р. особое внимание. При Р., особенно глубокой Р., нас интересует не только количество энергии на поверхности облученного участка тела (поверхностная доза), но не менее и то количество энергии, к-рое подведено в глубину и поглощено тем органом, на к-рый мы стремимся терапевтически воздействовать (глубинная доза). Эта последняя наряду с другими факторами (фокусное рас-: стояние, величина поля освещения) в первую очередь зависит от жесткости применяемого рентген, излучения. В связи с этим рентгено-дозиметрия распадается на квантимет-р и ю—измерение количества рентген, энергии и к в а л и м е т р и ю—измерение качества (жесткости) рентген, энергии. Квантиметрия. Задача измерения количества рентген, энергии натолкнулась на значительные затруднения, коренящиеся в сложности проблемы распространения рентген, лучей в глубине тканей и превращения ее в другие . виды энергии. Затруднения эти "заключаются в том, что мы при рентгенодозиметрии имеем дело не с весомой массой, а с потоком энергии, к-рый сравнительно сложным образом распространяется в теле, на к-рое он падает, частично через него проходит, в результате чего лишь часть падающей на тело энергии остается в теле и оказывает биол. воздействие. Измерение поглощенной рентген, энергии в энергетических единицах в связи с малыми величинами энергии, с которыми здесь приходится иметь дело,и по ряду других специфических для рентгеновских лучей физ. причин столь сложно, что выполнимо лишь в условиях опыта в физ. лаборатории, а потому для повседневной практики не пригодно. Поэтому с самого начала пришлось в качестве дозиметрического фактора прибегнуть к вызываемым рентген, лучами реакциям, степень которых стоит в определенной зависимости от интенсивности рентген, энергии. Из многочисленных предложенных методов этого рода к настоящему моменту на практике применяются методы Гольцкнехта и Са'бу-ро-Нуаре и метод ионизационный. Метод Саб у р о - Н у а р е основан на свойстве плати-носинеродистого бария менять постепенно под влиянием освещения рентген, лучами свою свет-лозеленую окраску на светложелтую до коричневатой. (Причины этой перемены окраски заключаются в отделении кристаллической воды.) Радиометр S-N имеет форму записной книжки, содержащей штампованные округлые плоские таблетки платиносинеродистого бария, одни из которых во время облучения помещаются на половинном расстоянии между антикатодом трубки и кожей. На одной стороне этой книжки" помещены 2 цветных квадрата, из которых один (Teint «А») показывает нормальный цвет необлученной таблетки, а другой (Teint «В»)— цвет таблетки после облучения ее т. н. полной дозой S-N. Для возможности использования и промежуточных между Teint «А» и «В» окрашиваний таблетки для целей отсчитывания доз дробных от полной дозы S-N, Гольцкнехт предложил цветную шкалу и разделил эту дозу на пятьединиц(Н—Holzknecht-Einheit): 1 S-N=5H. Так как процессы поглощения рентген, лучей животными тканями и платиносинеродистым барием отличаются друг от друга, то дозирование при помощи таблетки S-N не дает представления о поглощенной телом рентген, энергии. По этой же причине показания дозиметра S-N (как и дозиметра Гольцкнехта) сильно зависят от жесткости рентген, энергии. Одно S-N=5H (Teint «В») соответствует максимальной дозе, т. е. вызывает реакцию 1-й степени лишь при применении нефильтрованных лучей средней жесткости. При употреблении более жесткого излучения количество «Н», соответствующее максимальной дозе, растет. Согласно указаниям шкалы Гольцкнехта для лучей средней жесткости, фильтрованная 3 мм А1 эта максимальная доза = 8Н, а для применяемой в глубокой Р. жесткости и фильтрации (170—180 kV, фильтр 0,5 мм Си или Zn) эта доза (HED) = 12H. В виду всех этих соображений метод S-N в наст, время вытеснен более совершенным методом, основанным на ионизации, и сохранил до известной степени свое значение лишь для поверхностной (кожной) терапии. Все ионизационные приборы основаны на свойстве рентген, лучей ионизировать воздух и т. о. делать его проводником электричества. В принципе всякий ионизационный прибор состоит из электрометра, подвижная полоска которого при зарядке его отодвигается (вследствие зарядки одноименным электричеством) от неподвижной. Если в воздушное пространство между обеими полосками попадают рентген, лучи, то атомы газа ионизируются, воздух становится электропроводи- мым, электрический заряд оттекает, и подвижная полоска электрометра постепенно возвращается в свое первоначальное положение. Чем интенсивнее облучение, тем быстрее происходит разрядка, электрометра и тем быстрее обратное движение вышеупомянутой полоски. Быстрота (время) обратного движения этой полоски служит таким образом мерой интенсивности рентгеновской энергии. На практике употребляется ионизационная камера не-I большой величины (наперстковая камера), в к-рой находится система, построенная по принципу конденсатора и соединенная длинным, защищенным от рентген, лучей • кабелем с электрометром. Подвижная часть электрометра имеет форму стрелки или нити, смещающейся вдоль градуированной шкалы. При измерениях устанавливают секундомером время, необходимое для прохождения нити или стрелки по определенной части шкалы. Это время служит мерой интенсивности рентген, энергии. При помощи этих приборов устанавливается до облучения б-ного время, требуемое для* получения при определенных условиях освещения дозы, равпой HED, а облучение б-ного производится уже по времени. Приборы новейшего типа (Dosismesser Siemens'a, Meca-pion Strauss'a) позволяют следить за дозой в течение всего времени облучения. В этих приборах в отличие от вышеописанных употребляется не электроскоп, а ламповый гальванометр, непосредственно измеряющий ионизационный ток, к-рый в свою очередь усиливается (приблизительно в 100 тыс. раз) при помощи усиливающей лампы. Ионизационная камера, остающаяся на поверхности облучаемого участка на все время облучения, позволяет т. о. следить в течение всего сеанса за постоянством интенсивности падающей на тело рентген, энергии и даже за величиной уже подведенной к данному моменту дозы (интегральные ионометры). Чрезвычайным преимуществом новейших ионизационных камер является независимость их показаний от жесткости измеряемо^ рентген. энергии. (См. также Рентгенотехника.) В связи с усовершенствованием ионизационных приборов стало возможным на место недостаточно точной биол. единицы интенсивности рентген, энергии', какой является HED, установить основанную на точных принципах "физ. единицу. Определение этой единицы, как оно принято последним Международным рентген. конгрессом, гласит: «Абсолютная единица дозы рентген, лучей доставляется количеством рентгеновской энергии, к-рое при облучении 1' см* воздуха при t° 18°, давлении в 760 мм ртутного столба, при полном использовании электронов, образующихся в воздухе, и при выключении влияния стенок камеры дает проводимость, в результате которой измерение при токе насыщения показывает количество электричества, равное 1 электростатической единице». Единица эта называется 1 Rontgen и сокращенно обозначается буквой г. Все современные ионизационные дозиметры градуируются в единицах «г». HED (при условиях глубокой терапии) = приблизительно 600 г. При употреблении более мягких лучей максимальная доза по всей вероятности, несколько ниже -600 г (вопрос этот окончательно еще не выяснен). Квалиметрия. Жесткость рентген, излучения определяется величиной напряжения, приложенной к полюсам рентген, трубки. Строго теоретически это напряжение (максимальное напряжение kVmax) обусловливает лишь величину длины волны наиболее жесткой,составной части излучения. По формуле Duane Hunt'a Vlmin= 12,35, в которой V означает максимальное напряжение в киловольтах, а lmin—наиболее короткую волну данного излучения в единицах Ангстрема. В остальном состав гетерогенного пучка, излучаемого трубкой, зависит еще от материала антикатода* (в современных рентгенотерапевтических трубках обычно вольфрам) и от характера кривой высокого напряжения (от типа аппарата). Если максимальное напряжение характеризует вполне определенно коротковолновый конец рентген, спектра, то, с другой стороны, примененный фильтр с точностью, достаточной для практики, характеризует его длинновол- новую границу. Т. о. для аппарата определенного типа фильтр и максимальное напряжение вполне определяют состав данного излучения и в связи с этим и условия его распределения при прохождении через тело. Поэтому на разработку методов измерения напряжения на концах трубки было обращено особое внимание. Определение этого напряжения связано со значительными затруднениями, т. к. мы тут имеем дело с высоким напряжением, для измерения к-ррго в технике нет практически удовлетворительных измерительных приборов. Чрезвычайно удобным методом определения напряжения является измерение при помощи вольтметра того напряжения, которое имеется на концах первичной обмотки трансформатора и к-рым для данной аппаратуры определяется высокое напряжение на концах вторичной обмотки. Шкалы этих вольтметров (носящих на практике название киловольтметров) градуируются ниже описываемыми более точными способами измерения высокого напряжения в киловольтах. Неточность этих приборов зависит от того, что они не учитывают падения напряжения с нагрузкой (миллиамперажем) и потери в проводке. Простым, но гораздо более точным методом является непосредственное измерение высокого напряжения на концах рентген, трубки при помощи шарового искрораз-рядника (обычно Применяются шары с диаметром в 25 си). Ниже приводится таблица для определения величины высокого напряжения (киловольтов) в зависимости от длины искры между шарами диам. 25 см. Длина искры в см . . 0,3 о,4 о,6 о,8 1,0 2,о Напряжение в kV .». Н,з 14,4 20,4 26,5 31,8 60,5 Длина искры в см . . з,о 5,0 7,о 9,0 Ю,о Напряжение в kV . . 87,3138 185 227 247 Наиболее точным косвенным методом измерения напряжений на концах трубки является спектроскопическое разложение пучка рентген, лучей при помощи кристалла (спектроскопы Seemann'a и March'a, Staunig'a nPritz'a). На такой спектрограмме можно с большой точностью определить длину наиболее короткой волны 0~т,;п) в данном излучении, а затем по вышеприведенной формуле Duan-Hunt'a и максимальное напряжение (XYmax).—B последнее время наибольшее распространение получает метод определения жесткости рентген, излучения при помощи измерения степени его поглощаемости в Меди. Определяют описываемым ниже ионизационным методом ту толщину слоя меди, к-рая поглощает половину данного излучения,—«слой половинного поглощения» (Halb-wertschicht). При этих измерениях между трубкой и измеряющим слоем меди обязательно должен находиться рабочий (гомогенизирующий) фильтр. Составлены таблицы, позволяющие на основании данных о фильтре и величине «слоя половинного поглощения» в меди определить лежащую на концах трубки величину высокого напряжения. Но, что для дозиметрии {определения глубинной дозы) еще важнее,—различные излучения,- имеющие одинаковый слой половинного поглощения, совершенно одинаково распределяются в теле независимо от типа аппарата (Halthusen, Liechti). Вышеописанные методы измерения интенсивности и жесткости рентген, энергии позволяют в настоящее время определять со значительной точностью не только поверхностную, но и глубинную дозы. Сравнительно редко применяемый метод измерения глубинной дозы— это непосредственное измерение дозы в глубине, на месте болезненного очага. Такого рода непосредственное измерение, как само собой понятно, возможно лишь там, где заболевшие органы связаны естественными отверстиями с внешним пространством (введение ионизационной камеры в полость матки, в rectum). В остальных случаях для определения глубинной дозы пользуются- фантомами из материалов, идентичных с человеческим телом в смысле поглощения рентген, лучей .(водяные и восковые фантомы). При помощи этих фантомов определяют дозу в глубине при различных, употребляемых на практике данного рентген. учреждения условиях облучения, и полученные при этом данные служат основанием для определения дозы в глубине при облучении б-ного. Большое распространение на практике получили разработанные в физ. лабораториях таблицы (Volz, Grebe и Nitzge) или чертежи с кривыми (Dessuer и VІerheller, Holfel- der), в которых приводится величина дозы от сантиметра к сантиметру в глубину при самых различных условиях облучений (различных напряжениях, фокусных расстояниях и величинах полей). Методика рентгенотерапии, т. е. величина применяемой дозы, распределение ее по времени, повторение облучения, интервалы между отдельными облучениями, варьирует в каждом случае в зависимости от технических условий (местоположение очага), от характера болезненного процесса и отчасти от индивидуальных особенностей данного б-ного. Методика эта в области глубокой терапии с годами значительно менялась. Сравнительно мало изменений в течение десятилетий потерпела методика поверхностной Р. Применяется радиация средней жесткости (70—100 kV), фильтры в 0,5—1,0—3,0 мм А1; нефильтрованные лучи почти не применяются. Максимальная доза (эритемная доза = ЕБ) in dosi plena в один прием (сеанс) редко применяется. Обыкновенно дается '/з ED с повторением через 1—2 недели (dosis refracta). После 3 сеансов (=1 серии) интервал в 3—4 недели. После второй серии интервал обычно увеличивается. Фокусное расстояние обычно 23—30 см. При кожной терапии с распространенными на значительные участки или даже по всему телу процессами применяются частично перекрещивающиеся поля с диаметром приблизительно в 30 см. Для эпиляции волосистой части головы применяют 4—5 полей с дозой 0,7-—0,8 ED на поле, фильтрация в 0,5—1,0 мм А1. Части тела, не подлежащие облучению, главным образом части, особенно чувствительные к рентген. лучам (волосянъй покров, половые железы, глаз, гортань, железы внутренней секреции), укрываются защитной (просвинцованной) резиной.—Значительно сложнее методика глубокой терапии. В связи с эволюцией взглядов на биол. действие рентген, лучей на пат. процессы, специально на злокачественные новообразования, или в связи с усовершенствованием рентген, аппаратуры методика эта постепенно менялась и находится еще и в наст, время в стадии эволюции (методика дробно-длительного облучения при карциномах). В связи с задачей воздействия на пат. процессы, расположенные в глубине тела, и необходимости для этой цели жесткой радиации применяется напряжение в 180—220 kV. Пучок лучей гомогенизируется фильтром в 0,5 Си или 0,5 Zn. В зависимости от характера пат. процесса стоит величина дозы и ее распределение по времени (массивные или дробные дозы). Там я^е где, как при злокачественных^ новообразованиях, требуется подведение к очагу значительных доз (согласно методу интенсивной P. minimum 110% HED в короткий промежуток времени), применяется многопольное освещение с концентрированием лучей со всех полей.в области очага («перекрестный огонь»). Местоположение этих полей на коже и направление лучей диктуется местоположением очага, а число и величина полей и фокусное расстояние обусловлены дозой, которую по характеру заболевания следует подвести к очагу. Т.о. каждый случай такого интенсивного облучения представляет собой специальную проблему, требующую составления особого плана с принятием во внимание всех индивидуальных особенностей случая, в первую очередь точного анатомо-топографического определения положения болезненного очага. Подспорьем в этом отношении служат кроме вышеупомянутых таблиц глубинных доз специальные анатомо-топографические эскизы и шаблоны (наиболее известны шаблоны Гольфельдера). Повторение облучения того же поля, после того как оно было облучено полным HED, допустимо не раньше, чем через шесть недель. В дальнейшем интервалы должны быть уве шчены. Несоблюдение этих правил имеет своим последствием повреждения кожи. В самое последнее время происходит значительный переворот в методике Р. злокачественных опухолей, заключающийся в основном в замене метода интенсивной терапии большими односеансными дозами методом облучения длительными дробными дозами (подробно см. ниже). Здесь уместно еще упомянуть о применении за'последние годы в Р. (кожные б-ни, болезни роговицы глаза, отчасти при asthma bronchiale, ulcus ventriculi) ультрамягких лучей, т. н. лучей Букки, получаемых в специальных рентген, трубках при напряжениях 6— 10 kV. Эти лучи поглощаются в самых поверхностных слоях кожи, не вызывают эпиляции и, по мнению Букки, не способны вызывать повреждений кожи. При таких условиях их несомненное- воздействие на внутренние процессы (при ulcus ventriculi и т. п.)—падение числа лейкоцитов в крови вскоре после облучения—следует объяснить влиянием этих лучей на заложенные в коже окончания вегетативной нервной системы (рефлекторное влияние). Рель и значение этих лучей в терапии пока еще недостаточно выяснены. Повреждения, вызываемые рентген, лучами. Как видно из предыдущего, рентген, лучи являются сильно действующим средством, способным оказывать влияние на все органы и ткани человеческого организма. Понятно поэтому, что при неправильном применении в терапии или при неосторожном обращении с ними (врачи, рентгенотехники) могут получиться б. или м. тяжелые повреждения организма. В первые годы применения рентген, лучей в медицине наши знания об этих повреждениях ограничивались гл. обр. изменениями в коже. Но в последующие годы, особенно в связи с развитием глубокой Р., стали выявляться и в целом ряде внутренних органов пат. изменения, несомненно стоящие в связи с вредным действием рентген, лучей. Все эти повреждения в одних случаях имеют своей причиной подведение к органу дозы, превышающей его толерантность к рентген, лучам (передозирование вследствие неточной дозиметрии, неупотребление фильтра, ошибочное повторное облучение одного и того же поля). Сюда же относится недостаточное внимание к повышенной чувствительности кожи при особых условиях (в островоспалительном состоянии, при болезни Базедова и др.). К этому же разряду следует отнести повреждения кожи, которые могут наступить и после подведения дозы, не переходящей за границу толерантности, если вскоре после облучения тот же участок кожи подвергается дополнительному воздействию другим агентом (механическое трение частей платья или повязки, термическое действие ком-пресов или солнечного освещения, хим. действие раздражающих мазей и т. п.). Все эти случаи имеют своим результатом сравнительно быстрое наступление острых явлений. В других случаях повреждения являются резуль- татом хрон. воздействия рентген, лучей в течение продолжительного времени (месяцев и лет). При этом получаемые единовременно дозы могут быть очень малы, но, суммируясь благодаря кумулятивному действию рентген. лучей, они могут в конечном счете вызывать значительные, нередко непоправимые и опасные для жизни повреждения. Таковы повреждения при многочисленных повторных облучениях, особенно при несоблюдении достаточных интервалов между отдельными сериями, и гл. обр. проф. повреждения у лиц, работающих длительно в сфере рентген, лучей без достаточных защитных приспособлений (врачи, рентген. сестры, рентгенотехники, работники фаб- | рик рентген, трубок). В этих случаях повреждения наступают сравнительно поздно, нередко даже через значительный промежуток времени (годы) после прекращения непосредственного действия рентген, лучей («поздние повреждения»—«Spatschadigung» немецких авторов). Что касается повреждений кожи, органа, наиболее детально исследованного в этом отношении, то картина острых повреждений ее (ожоги) сравнительно несложна и подробно описана уже выше. Гораздо многообразнее те хрон. изменения кожи, к-рые наступают ; в результате длительного воздействия рентген. лучей и встречаются почти исключительно как проф. повреждения рук у врачей и рентгенотехников. Эти изменения характеризуются своеобразной дистрофией кожи (Kienbock). Кожа суха,- неэластична (атрофия потовых и жировых желез), местами утолщена, покрыта гиперкератозами и пигментирована. Ногти становятся бороздчатыми, ломкими, под краем ногтей появляются своеобразные скопления масс эпидермиса, местами переходящие в болезненные бородавчатые образования. В дальнейшем образуются чрезвычайно болезненные трещины, упорно не поддающиеся лечению, утолщения и анкилозы суставов пальцев. В основе этих изменений лежат гл. обр. стойкие изменения кровеносных сосудов (эндотелия ка-пиляров). На почве этих хрон. изменений нередко образуются кожные раки, дающие многочисленные метастазы. Уже в 1911 г. статистика (Hesse) могла насчитать 54 случая подобных раков, из к-рых 50 были проф. характера. За последние 2 десятилетия к этому числу прибавился еще целый ряд случаев.—Другой нередко встречающейся формой позднего повреждения кожи, обычно после повторных облучений жесткими лучами, является т. н. хронический индуративный отек кожи (Jimgling). Эта форма характеризуется появлением через несколько месяцев, а иногда и через 1—Г/г года после последнего облучения, плотных инфильтратов в виде бляшек в несколько сантиметров в диаметре в коже и подкожно-жировой клетчатке. Эти инфильтраты являются абсолютным ¦ противопоказанием к дальнейшему облучению пораженных участков кожи в виду опасности тяжелых изъязвлений. В основе этих инфильтратов лежат хронические воспаления (некрозы) подкожножировой клетчатки в ре-зуяьтате тяжелых изменений кровеносных и лимф, сосудов. В виду этих глубоких изменений кровеносных сосудов (капиляров) всякий интенсивно, повторно облученный участок представляет собой locus minoris resistentiae, на к-ром еще через значительный промежуток времени при неблагоприятных условиях (травма и т. п.) может образоваться ulcus. Из внутренних органов в смысле опасности повреждений рентген, лучами первое место благодаря их высокой чувствительности к рентген, лучам занимают органы кроветворные и половые железы.—П о в р е ж -дение кроветворных органов находит свое выражение в пат. изменении состава крови, гл. обр. ее белых элементов. При облучении больших участков тела жесткими лучами в результате разрушения очень чувствительных к рентген, лучам лейкоцитов появляется лейкопения, к-рая в зависимости от степени повреждения (а отчасти и характера основной б-ни) длится б. или м. долго. У б-ных с благоприятным прогнозом основного заболевания число лейкоцитов в течение 2—3 месяцев возвращается к норме. Гораздо более стойки изменения крови, обнаруживаемые в качестве проф. повреждений у лиц, длительно работающих в сфере рентген, лучей. И тут также на первый план выступает б. или м. значительная сравнительно стойкая лейкопения, к-рая способна до известной степени улучшаться при перерыве работы в сфере рентген, лучей. В иных случаях отмечается легкая степень общей анемии и эозинофилия. Иногда эти изменения крови переходят в лейкемию или апла-стическую анемию, от к-рых б-ные погибают.— Что касается повреждений половых желез, то после интенсивного облучения мошонки может наступить азооспермия, обычно исчезающая через несколько месяцев. Гораздо более стойки изменения, наступающие после длительного воздействия малых доз, как это имеет место при проф. работе с рентген, лучами. В этих случаях наблюдается азоо-, олиго- и некроспермия. Но и в этих случаях при прекращении работы в сфере рентген, лучей на длительный срок нормальная функция половой железы может восстановиться (в одном случае лишь через 6 лет). Потомство подобных людей, по имеющимся наблюдениям, никаких аномалий, к-рые следовало бы поставить в связь с повреждением половых клеток, не обнаруживает.—Аналогично дело обстоит и с женскими половыми железами. За последнее десятилетие опубликован ряд случаев повреждения гортани, указывающих на чрезвычайную чувствительность этого органа к рентген, лучам. При этом мы имеем в виду не наступающие вскоре после облучения и сравнительно быстро исчезающие явления сухости и хрипоты. Эти симптомы относятся к явлениям «ранней реакции» (см. выше). К ранней реакции следует причислить также и жизнеопасные стенозы в результате отека гортани. Те повреждения, о к-рых здесь идет речь, относятся к «поздним повреждениям», наступающим через много месяцев после облучения, и состоят в перихондрите с некрозом гортани и кончаются нередко летально. Явления эти имеют место при дозах, не превышающих 1 HED. Профилактика — защита (прикрытие гортани) при облучениях области шеи, на самую гортань — дозы, не превышающие 60—70% HED.—Несомненно, что и кишечник при стечении неблагоприятных обстоятельств может пострадать от действия рентген. лучей. Наблюдаемые иногда при интенсивном облучении живота кишечные боли и поносы по всей вероятности связаны с этим вредным влиянием. В более серьезных случаях мы встречаем и кровавые поносы. Наконец описаны случаи некроза частей кишечника с последую- щей перфорацией. Эти случаи вероятно являются результатом многократного попадания кишечной петли под действие пучка лучей при многопольном перекрестном облучении. В иных случаях могут образоваться сращения, к-рые способны позже вызвать болезненные явления. По Зейцу и Винцу (Seitz, Wintz), эта вредная для кишечника доза (Darmdosis) = 130% HED. Облучение должно быть технически так обставлено, чтобы избежать концентрации такой дозы на кишечник.—Что касается костной системы, то описаны лишь единичные случаи некроза кости после облучения рентген, лучами, но сомнительно, стоят ли эти некрозы в непосредственной связи с действием рентген, лучей. Несомненно задерживающее влияние рентген, лучей на рост костей в молодом возрасте (облучение области эпифизарного хряща).—Описаны случаи повреждения глазного яблока рентген, лучами (помутнение и изъязвление роговицы, образование катаракт). Несомненны случаи индуративных изменений в легком после интенсивной Р. при раке грудной железы. Явления со стороны мочевого пузыря под действием рентген. лучей наблюдаются редко, в отличие от лучей радия, при применении которого иногда имеют место резкие изменения.—Из повреждений более общего характера экспериментально доказаны повреждения при интенсивном облучении ретикуло-эндотелиальной системы. — Из побочных вредных влияний на нервную систему следует отметить рвоты у детей при облучении головы с целью эпиляции (раздражение оболочек головного мозга?). При эпиляции волосистой части лица выступает побочное вредное влияние на слюнные железы; сухость во рту, а иногда и явления стоматита в результате уменьшения или полной остановки секреции слюнных желез. Поэтому между облучением обеих половин лица обязателен промежуток минимум в 8 дней. Профилактика вышеописанных повреждений у б-ных, подвергающихся Р., заключается в строгом соблюдении всех правил рационального проведения облучения. Что касается повреждений проф. характера, то, поскольку дело касается Р., возможна такая техническая организация ее (в отличие от рентгенодиагностики, особенна просвечивании), при которой работники остаются совершенно вне сферы влияния рентген, лучей. Это достигается целым рядом защитных мероприятии. Помещение, вк-ром проводится облучение, изолируется в рентген, отношении от соседних помещений, а также от того помещения, в к-ром находится мед. персонал, защитными стенами, покрытыми слоем свинца в 5 мм толщиной. Наблюдения за б-ными и приборами производятся через специальные свинцовые стекла. В последние годы применяются так называемые самозащитные трубки, имеющие узкое отверстие для выпуска лишь терап. пучка лучей. Обязательность вполне достаточных защитных приспособлений в рентген, учреждениях предписывается законодательством, и всякий рентген. работник имеет право отказаться от работы при отсутствии таковых. Учитывая профвредность работы с рентген, лучами, НКТ СССР издал постановление об охране труда рентгенологов (см. Рентгенотехника). Рентгенотерапия в дерматологии. Р. кожных б-ней проводилась сначала исключительно по типу поверхностной терапии (мягкие, нефиль- трованные или слабо фильтрованные лучи). Но по мере того как наши знания о сущности кожных б-ней углублялись и выяснилось, что при ряде заболеваний кожи пат.-анатомический процесс расположен не только в поверхностных, но и в более глубоких слоях кожи, стали применять в зависимости от случая более жесткие лучи и более интенсивную фильтрацию. В дер-, матологической практике методика глубокой терапии не укоренилась гл. обр. потому, что при этом получается нежелательная побочная реакция со стороны глубоко расположенных органов. Типичная методика глубокой терапии применяется в дерматологии лишь в случаях косвенной терапии: при освещении thy-mus'a при псориазе по методу Брока или при облучении спинных ганглиев при lichen ruber, рекомендуемом французскими авторами. Для предупреждения повреждений наряду с правильными техническими условиями облучения (дозировка, фильтрация и т. д.) большую роль играют анамнез (предшествовавшие облучения, лечение раздражающими мазями), отсутствие добавочных раздражений во время лечения (солнечные ванны, неподходящие мази и т. п.), правильные интервалы между отдельными сеансами и сериями. В смысле показаний к применению рентгенологии кожные болезни следует разделить на 3 группы. I. Indicatio primi ordinis. К этой группе относятся те заболевания, при которых Р. является наилучшим методом лечения (методом выбора): acne vulgaris, condylomata acumina-ta, congelatio (perniones), dermatitis papillaris capillitii, ekzema subacutum, chronicum, se-borrhoicum. Все формы экземы, за исключением острых, являются благодарными объектами для Р. Нередко наблюдается излечение после продолжительного безуспешного лечения мазями, перед к-рым Р. имеет еще преимущество большего удобства (чистота). В результате рентген, лечения наступает уменьшение (иногда после начального-усиления), а позже и исчезновение зуда. Мокнущие экземы подсыхают, ороговения исчезают. При парше, tri-chophytia, mikrosporia, sycosis parasitaria лечение заключается в полной эпиляции. При trichophytia profunda играет нек-рую роль и рассасывающее действие рентген., лучей на воспалительные инфильтраты. При hyperidrosis в результате облучения наступает атрофия потовых желез. При keloides (рубцовые), leukopla-kia, mycosis fungoides, pityriasis rosea, pruri-go, pruritus ani, yulvae также получается удо-влетв. эффект. Р. при psoriasis дает прекрасные результаты во всех стадиях, но длительное излечение не достигается. Предложенное Брока в качестве каузальной (?) терапии облучение thymus'a распространения не получило. При sycosis simplex достигается излечение (эпиляция). П. Indicatio'secundi ordinis. К этой группе относятся заболевания кожи, при которых Р. равноценна с другими методами лечения: acne rosacea, bubones, induratio penis plastica, lichen ruber planus, acuminatus, lichen simplex chron. VІdal (neurodermitis circumscripta). При последней форме французами предложено облучение спинных ганглиев. III. Indicatio tertii ordinis. К этой группе относятся заболевания кожи, при которых Р. ¦ является дополнительным вспомогательным средством или же испытывается при неудаче других методов лечения: angioma (haemangio- ma, naevus vascularis), clavus, cornu cutaneum, ichthyosis, sclerodermia. Рентгенотерапия в гинекологии. Заболевания женской половой сферы, при к-рых применяется лечение рентген, лучами, можно разделить на 2 большие группы. К первой относятся болезненные явления, непосредственно зависящие от расстройства эндокринной функции яичников и проявляющиеся главн. образ. в расстройстве менструальной функции (усиление, ослабление или полное исчезновение менструации). Сюда же относится образование и рост миом. Ко второй группе относятся*пат. симптомы, стоящие лишь в посредственной связи с заболеванием яичников и имеющие своей непосредственной причиной расстройство функции т. н. комплементарных желез, главным образом гипофиза и щитовидной железы (сюда относятся хлороз, остеомаляция, болезненные явления в климактерии и др.). Задача Р. при подобного рода расстройствах состоит в понижении функции в случае гиперфункции, а в случае гипофункции—в стимулировании деятельности железы, если вообще признать за рентген, лучами биопозитивный эффект. • Совершенно иначе обстоит дело с расстройствами эндокринной функции яичников. Последние представляют собой внутрисекреторный орган, функция к-рого имеет циклический характер, в отличие от остальных эндокринных желез. Дело в том, что одна из основных функций яичников—регуляция процессов в слизистой матки — протекает не с непрерывной равномерностью, а представляет собой,периодический процесс, отдельные фазы к-рого отличаются друг от друга не количественно, а качественно. В непосредственной каузальной связи с этими периодическими изменениями в яичниках стоят известные циклические изменения в слизистой матки, с одной стороны, а с другой—от них зависит сохранение нормальной формы и величины матки. Разнообразные заболевания матки, как напр. расстройство менструального цикла (аменорея, менорагии и др.), а также изменения в самой матке (миомы) имеют своей причиной часто не простую гиперфункцию или гипофункцию яичника, а расстройство в порядке течения этих периодических анатомо-физиол. процессов яичника. Поэтому роль рентген, лучей при заболеваниях яичника и матки состоит не столько в повышении или понижении функции, сколько в кор-регирующем влиянии, имеющем целью восстановить нормальный порядок течения свойственных яичнику периодических процессов. После тогоГальберштедтер (Halberstad- ter) в 1905 году впервые указал на изменения в яичниках у кроликов после облучения рентген. лучами, влияние рентген, лучей на яичники было обстоятельно изучено как со стороны анат.-гист. картины, так и со стороны разнообразных фнкц. изменений, вызываемых такого рода облучением. Для характера этих изменений первостепенное значение имеет значительная разница, существующая между отдельными клеточными элементами яичника в отношении чувствительности к рентген, лучам. Наибольшей чувствительностью обладают Граафовы фоликулы, меньшей—примордиаль-ные, еще меньшей—зародышевый эпителий. Это различие проявляется в величине дозы, необходимой для разрушения этих элементов. Применяя различные дозы рентген, лучей, мы в состоянии в известных пределах видоизменять анатомический и связанный с ним и фнкц. эффект облучения. Винц различает 3 степени действия рентген, лучей на яичники: 1) при подведении дозы в 45% HED происходит гибель всех внутрисекреторных элементов яичника, остается лишь рубцово-измененная соединительнотканная основа яичника; результат—полная кастрация, вполне аналогичная кастрации при операции. 2) Под влиянием дозы в 34% HED погибают все воспроизводительные элементы яичника, остаются лишь внутрисекреторные элементы, исходящие из theca folliculi. Овуляция и образование желтого тела больше невозможны. Последствием такого облучения является длительная аменорея со сравнительно умеренными явлениями выпадения. 3) При подведении дозы в 28% HED мы получаем лишь временную аменорею (временная стерилизация), так как при этой дозе менее чувствительные к рентген, лучам при-мордиальные фоликулы не погибают. Поэтому, когда эти фоликулы созревают, снова начинается овуляция, появляется менструация и тем дана полная возможность для беременности. Из вышеизложенного ясно, что из заболеваний, непосредственно связанных с расстройством функции яичников, наиболее благоприятным объектом для лечения рентген, лучами являются менорагии, метрорагии и миомы. Для этого достаточно подведение к яичникам дозы в 34% HED, имеющей своим последствием уничтожение фоликулярного аппарата, прекращение овариальной функции, прекращение менструации, а следовательно и пат. маточных кровотечений. Обычно вслед за облучением менструация еще наступает раз или два, реже три раза, после чего прекращается навсегда. На том же принципе прекращения овуляции основана Р. миом. Связь между развитием и ростом миом и процессами овуляции несомненна. С наступлением климактерия мио-матозные опухоли обычно сморщиваются и исчезают. То же имеет место при применении Р. После рентген, кастрации миомы в течение ближайших месяцев значительно уменьшаются в объеме. Следует однако отметить, что, по нек-рым авторам, мы имеем при этом дело кроме того еще с непосредственным действием рентген, лучей на самую миоматозную опухоль.—Собственно говоря, термин «кастрация» для описанного эффекта рентген, облучения не совсем подходит, так как несмотря на прекращение овуляции роль облученного яичника во внутрисекреторном отношении для организма еще не закончена. Это обстоятельство находит свое выражение в гораздо меньшей интенсив,-ности, чем при операционной кастрации, явлений выпадения, а гл. образ, в отсутствии тяжелых атрофических изменений в половых органах. В виду этого весь процесс правильнее обозначать термином «рентгеновская стерилизация» или «эксовуляция». Успех рентгенотерапии в этих случаях получается в 100%. Опасность quoad VІtam равна нулю. При современной технике все лечение сводится к одной серии, состоящей обычно из 4 сеансов. По мере приближения к климактерию необходимая для получения эффекта доза понижается и падает до 20% HED. У молодых женщин в виду нежелательности длинного выключения функции яичников применяется метод т. п. временной стерилизации. При помощи более низкой дозы (по Винцу—28% НЕD) стараются уничтожить лишь Граафовы и наиболее зре- лые примордиальные фоликулы, оставляя нетронутыми остальные специфические элементы яичника, которые по мере созревания возобновляют овариальную функцию. Этим методом можно добиться временного (на 1—-2 года) прекращения менструации и связанных с миомами и метропатиями пат. кровотечений. Затруднения заключаются в опасности, в виду несомненно существующих индивидуальных различий в чувствительности яичников к рентген, лучам, получения в нек-рых случаях нежелательной длительной стерилизации. С другой стороны, существуют опасения появления потомства с дефектами развития, вследствие оплодотворения и развития яиц, частично поврежденных рентген, лучами. Количество подобных случаев, опубликованных в литературе, незначительно, кроме того и в этих случаях связь уродства с предыдущим облучением стоит еще под вопросом. Но так как в экспериментах на животных подобные уродства после облучения несомненно получены, вопрос о позволительности применения у человека временной стерилизации не может еще считаться разрешенным. Вне всякого сомнения стоит вопрос о недопустимости метода временной стерилизации в качестве противозачаточного средства (см.) в виду опасности длительной кастрации и глубоких изменений, вызываемых в организме выключением функции яичников.' При необходимости по возможности быстрее остановить обильные, иногда даже непосредственно угрожающие жизни у сильно обескровленных предыдущими хрон. кровопотерями б-ных маточные кровотечения, изредка с успехом применяется облучение селезенки небольшими дозами в 5—10% HED (повышение свертываемости крови). Менее надежны результаты, получаемые при применении Р. в случаях аменореи. Несомненно, что в целом ряде случаев облучения яичников небольшими дозами удается восстановить менструальную функцию. Что касается механизма воздействия рентген. лучей в этих случаях, то повидимому наиболее обоснованными являются воззрения Борака (Borak), по которому причиной аменореи в ряде случаев является слишком медленное развитие дефектных фоликулов, мешающих следующим за ними нормальным фоликулам свободно развиваться (persistierende Follikel). Под влиянием рентген, лучей эти дефектные фоликулы. обладающие повышенной чувствительностью к рентген, лучам, дегенерируют, чем устраняется препятствие к развитию последующих нормальных фоликулов («элиминационная терапия»). В иных случаях устранение аменореи достигается облучением" небольшими дозами селезенки или печени (разрушение дефектных фоликулов продуктамрг распада белка?). Наконец в ряде случаев аменореи благоприятный результат достигается облучением гипофиза (причина аменореи—-повышенная функция гипофиза). Несомненный эффект, достигаемый облучением главн. образ, гипофиза, отчасти и щитовидной железы, в случаях тяжелых явлений выпадения в климактерии (Borak, Каплан, Прохов-ник и др.), объясняется понижением гиперфункции этих т. н. комплементарных желез. Здесь уместно еще указать, что попытки достижения ' кастрации помощью облучения гипофиза (ги-пофизарная кастрация—Hirsch, Hofbauer) успехом не увенчались. В заключение остается еще указать на применение Р. при остеомаля- ции (стерилизация). В ряде случаев удается получить т. о. полное излечение или по крайней мере значительные улучшения. Рентгенотерапия при хирургических заболеваниях. В этой области наиболее часто и широко применяется Р. при злокачественных опухолях. До сих пор еще во многих случаях рака при известных показаниях первое место принадлежит ножу, но успехи Р. за последние годы заставили многих авторов пересмотреть вопрос, и в целом ряде случаев рак, даже в операбильном стадии (например рак гортани, языка) стал целиком объектом Р. В иноперабильных же случаях злокачественных опухолей единственным и обязательным методом лечения является Р. или радиотерапия, если только не имеется специальных противопоказаний. Наблюдения над процессом лечения злокачественных опухолей дают основание притти к заключению, что лечебный эффект почти целиком зависит от местного разрушения злокачественных клеток рентгеновскими лучами. Многим авторам казалось, что проблема лечения рентген, лучами рака сводится к технической задаче изобрести мощные аппараты и трубки и найти такую дозу, к-рая приводит к полному уничтожению раковой или саркомной клетки. Однако установленные нем. авторами (Friedrich, Kronig, Seitz, Wintz) раковая и саркомная дозы дали эффект только в незначительном числе случаев, в большинстве же случаев для уничтожения опухолей требуется большая доза, в других, наоборот, эффект может получиться и от меньшей дозы. Лечение рака рентгеновскими лучами нельзя себе представлять как чисто механический процесс. Каждый случай рака или саркомы надо рассматривать как нечто индивидуальное. Кар-циномная же и саркомная дозы играют роль известной ориентировочной средней величины, к-рой следует руководствоваться при лечении. Лечение рентген, лучами помимо местного влияния на опухоль сопровождается также действием лучей на соседние с опухолью ткани. Значительную роль при этом процессе играет воздействие на окружающую соединительную ткань, вызывающее ее пролиферацию между остатками опухоли и вновь образованными сосудами, что и ведет в конечном итоге к образованию на месте опухоли рубца. Рентген, лучи оказывают при лечении также и общее влияние на организм, которое обусловлено: 1) всасыванием из облученного участка продуктов распада, 2) непосредственным действием лучей на находящиеся в облученной области сосуды и их содержимое—кровяные клеточные элементы н 3) влиянием лучей на нервы и железы внутренней секреции. При лечении приходится весьма серьезно считаться с фактором общего влияния, т. к. наблюдаются случаи, где при полном уничтожении опухоли больной гибнет от рентген, кахексии. Учитывая это явление, надо щадить силы б-ного и соответственно с этим составлять план лечения. Макроскоп, изменения, вызываемые рентген, лучами в опухолях, состоят в том, что в первые дни лечения опухоли, особенно богатые кровью, становятся отечными, а в изъязвленных—увеличиваются отделения. Часто эти явления сопровождаются болью, чувством напряжения в опухоли и повышением t°. В благоприятных случаях опухоль уменьшается уже в периоде лечения или через 2—4 недели. Пр